ΕΝΔΟ-ΑΡΘΡΙΚΗ / ΕΝΔΟ-ΟΣΤΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΩΝ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (ΜSCs) – P.R.Ρ. (Platelet-Rich-Plasma) ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΟΙ ΤΡΥΠΑΝΙΣΜΟΙ (CORE DECOMPRESSION) ΣΕ ΑΡΧΟΜΕΝΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

ΕΝΔΟ-ΑΡΘΡΙΚΗ / ΕΝΔΟ-ΟΣΤΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΩΝ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (ΜSCs) – P.R.Ρ. (Platelet-Rich-Plasma) ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΟΙ ΤΡΥΠΑΝΙΣΜΟΙ (CORE DECOMPRESSION) ΣΕ ΑΡΧΟΜΕΝΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η πάσχουσα σε ηλικία 59 χρονών εξετάσθηκε για συνεχές και αρκετά έντονο άλγος εντοπιζόμενο στην περιοχή της κατ’ ισχίο άρθρωσης. Οι ενοχλήσεις είχαν αρχίσει προ 12μήνου χωρίς προφανή αιτία.  Η πάσχουσα ήταν μια εξαιρετικά δραστήρια προσωπικότητα, με αθλητικές-γυμναστικές δραστηριότητες, φυσιολογική κοινωνική ζωή, χορτοφάγος, δεν έπινε, δεν κάπνιζε και δεν είχε καμία παθολογική οντότητα στο ιστορικό της.

Ο πρόσφατα γενόμενος έλεγχος της οστικής πυκνότητας δια της μεθόδου DP-X στο ισχίο, ανέδειξε την ύπαρξη ελαφράς οστεοπενίας (T-Score – 1,4 & BMD 0,773 gr/cm2). Η πάσχουσα υποβλήθηκε σε έλεγχο των κατ’ ισχίο αρθρώσεων με Μαγνητική Τομογραφία, η οποία έδειξε τα ακόλουθα :

Εικόνα 1, Μαγνητική Τομογραφία της πυέλου-ισχίων. Μετωπιαία λήψη. Οι αρθρώσεις των ισχίων έχουν ομαλή διαμόρφωση-κατασκευή. Υφίσταται στένωση του δεξιού μεσαρθρίου διαστήματος, χωρίς ανωμαλία της μηριαίας κεφαλής ή της κοτύλης.

Εικόνα 2, Μαγνητική Τομογραφία της δεξιάς κατ’ ισχίο άρθρωσης. Πλάγια λήψη.  Παρατηρείται καλή επαλληλία των αρθρικών επιφανειών, χωρίς ανωμαλία στη μηριαία κεφαλή.

Εικόνα 3, Μαγητική Τομογραφία της αριστερής κατ’ ισχίο άρθρωσης. Παρατηρείται ανωμαλία στην αρθρική επιφάνεια της κοτύλης και της συστοίχου μηριαίας κεφαλής. Ιδιαίτερα στην περιοχή της κορυφής της μηριαίας κεφαλής υπάρχει «κυστική» ανωμαλία ακριβώς κάτωθεν της αρθρικής επιφάνειας. Διαπιστώνεται επίσης στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος.

Κατά τον κλινικό έλεγχο διαπιστώθηκε ότι το εύρος κίνησης της κατ’ ισχίο άρθρωσης ήταν ελαφρώς περιορισμένο, γεγονός που αποδόθηκε στον πόνο ο οποίος προκαλείτο κατά την κίνηση.

Δεδομένης της ηλικίας της πάσχουσας και του μεγέθους των ενοχλήσεων, κρίθηκε ότι είναι προτιμότερο να αναβληθεί  μείζων χειρουργική παρέμβαση όπως είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου, να αντιμετωπισθεί με βιολογική περαπεία ώστε με αυτόν τον τρόπο να βελτιωθεί η κατάσταση και να επανέλθει κατά το δυνατόν στη φυσιολογική δραστηριότητα.

Η πάσχουσα αποδέχθηκε την πρόταση. Η Βιολογική Θεραπεία συνίστατο,

α.  Σε έγχυση Ομολόγων Μεσεγχυματικών  Βλαστοκυττάρων (MSCs) ενδο-οστικώς,
β.  Ενδο-οστικούς  Τρυπανισμούς (Core Decompression), και
γ.  Σε ενδαρθρική έγχυση P.R.P. (Platelet-Rich-Plasma) καθώς και ενδο-οστική στην κοτύλη και              μηριαία κεφαλή.

Η χειρουργική επέμβαση έγινε υπό γενική αναισθησία. Αρχικά ελήφθησαν 60 κ.εκ. αίματος δια αναρροφήσεως από τον οστικό μυελό της πρόσθιας άνω λαγόνιου ακρολοφίας. Το αίμα υποβλήθηκε αμέσως σε φυγοκέντρηση  προκειμένου να γίνει διαχωρισμός των στοιχείων του.

Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο πραγματοποιήθηκε :

α.  Η τοποθέτηση οδηγών-βελόνων Kirschner στη κοτύλη και τη μηριαία κεφαλή πλησίον των αρθρικών επιφανειών,
β.  Οστικοί Τρυπανισμοί (Core Decompression) στη κοτύλη και τη μηριαία κεφαλή,
γ.  Ενδο-οστική έγχυση Συμπυκνώματος Ομολόγων Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων, και
δ.  Ενδο-αρθρική έγχυση P.R.P. και ενδο-οστική στη κοτύλη και τη μηριαία κεφαλή.

Εικόνα 4, α,β,γ,δ,ε,ζ, Προσθιοπίσθια ακτινογραφία (Αρ) ισχίου

α.  Τοποθέτηση οδηγών-βελόνων (Kirscher) στη κοτύλη και στη μηριαία κεφαλή σε απόσταση 1 εκ. από την αρθρική επιφάνεια και στην περιοχή της διαπιστωθείσας βλάβης της μηριαίας κεφαλής.
β.  Γίνεται ενδο-οστικός τρυπανισμός αφού αφαιρέθηκε το Kirscher.
γ.  Πλαγία ακτινογραφία της μηριαίας κεφαλής.
ε.  Trocar στη κοτύλη για την έγχυση Βλαστοκυττάρων και P.R.P.
ζ.  Ειδική βελόνα για την ενδο-αρθρική έγχυση P.R.P.

Η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε ομαλή. Η πάσχουσα εξήλθε αυθημερόν του Νοσοκομείου βαδίζουσα με τη βοήθεια βακτηριών βραχίονα-αντιβραχίου. Η βάδιση ήταν χωρίς φόρτιση για περίοδο τριών εβδομάδων και μερική φόρτιση για τις επόμενες τέσσερες εβδομάδες.

Η πάσχουσα ελεγχόταν τηλεφωνικώς (κάτοικος εξωτερικού) ανά τριμηνιαία περίοδο  αρχικά και στη συνέχεια ανά εξαμηνιαία χρονικά διαστήματα για περίοδο ήδη τριών ετών.

Η πάσχουσα (63 χρονών τώρα) μείωσε τις έντονες αθλητικές δραστηριότητες, διατήρησε όμως τις γυμναστικές. Γενικά, τρία χρόνια μετά την επέμβαση πιστεύει ότι της προσφέρθηκε ουσιαστική βοήθεια η οποία της έδωσε σημαντική ενίσχυση στην ποιότητα της ζωής της.

Παρατηρήσεις
Η περίπτωση της 59 χρονών ασθενούς, έχει την ιδιαιτερότητα να υφίσταται ήδη, όπως διαπιστώθηκε στην προεγχειρητική Μαγνητική Τομογραφία, ουσιαστική ανωμαλία στη φορτιζόμενη περιοχή της μηριαίας κεφαλής και στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος.

Ίσως θα μπορούσε να δικαιολογηθεί η άμεση πραγματοποίηση ολικής αρθροπλαστικής, όμως η προσωπικότητα και η έντονη αθλητική-γυμναστική της δραστηριότητα  άφηναν μεγάλο περιθώριο να δοκιμασθεί η εφαρμογή της Βιολογικής Θεραπείας, με ενδο-οστική έγχυση Ομολόγων Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων στην παρα-αρθρική περιοχή της κοτύλη της μηριαίας κεφαλής στο σημείο της κυστικής υποχονδρίου ανωμαλίας.

Η παρατεταμένη αποφόρτιση του σκέλους ήταν λογική λόγω της προχωρημένης βλάβης της μηριαίας κεφαλής.

Όσον αφορά τους οστικούς τρυπανισμούς, αυτή είναι μια παλαιά θεραπευτική αγωγή που έχει αρκετά αποδώσει, διότι διευκολύνει την επαναιμάτωση της περιοχής καθώς και τη διασπορά των εγχεομένων στοιχείων του αίματος.

Όσον αφορά την ενδο-αρθρική έγχυση του P.R.P. καθώς και στην ενδο-οστική, είναι γνωστό ότι αυτή προσφέρει στη μείωση του πόνου ουσιαστικά, χάριν στις αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες του.

Επί των θεμάτων της ενδο-οστικής έγχυσης Ομολόγων Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων, υπάρχει αρκετή έγκυρη βιβλιογραφία.

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΕΓΧΥΣΕΩΣ P.R.P ΕΝΔΟ-ΑΡΘΡΙΚΑ ΚΑΙ ΕΝΔΟ-ΟΣΤΙΚΑ Την αποτελεσματικότητα της έγχυσης PRP (Platelet-Rich Plasma) ταυτόχρονα ενδο-αρθρικά και ενδο-οστικά, συγκριτικά με την ενδαρθρική και μόνο χορήγηση PRP, μελέτησαν οι Sanchez M.et al, σε 60 ασθενείς με σοβαρή Οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) του γόνατος.  Οι 60 ασθενείς μοιράσθηκαν σε δύο ισοδύναμες ομάδες, ως προς το φύλλο, την ηλικία, το βάρος του σώματος (BMI-Body Mass Index) , τα ακτινολογικά ευρήματα (Βαθμός ΙΙΙ και ΙV, σύμφωνα με τη κλίμακα Ahlback).  Τα κλινικά αποτελέσματα εκτιμήθηκαν στους 2, 6  και 12 μήνες, χρησιμοποιώντας τα ερωτηματολόγια αξιολόγησης, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) και Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι, στους 2, 6 και 12 μήνες μετά την έγχυση PRP,   η  Β-Ομάδα με την ενδο-αρθρική και ενδο-οστική έγχυση, παρουσίασε σημαντική βελτίωση στις παραμέτρους των ΚΟΟS και WOMAC.  Αντιθέτως, στην Α-Ομάδα που έγινε μόνον ενδο-αρθρική έγχυση, δεν παρουσίασαν βελτίωση στις παραμέτρους των ερωτηματολογίων. Οι 16 από τους 30 ασθενείς της Β-Ομάδας  έδειξαν κλινικά μικρή σχετικά βελτίωση, ενώ 8 από τους 30 της Α-Ομάδας, παρουσίασαν αυτή τη μικρή βελτίωση στους 6 μήνες.  Στους 12 μήνες μετά την έγχυση PRP δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των 2 oμάδων. Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, οι Sanchez et al, συμπέραναν ότι οι ενδο-αρθρικές εγχύσεις PRP στη σοβαρή Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος δεν είναι αποτελεσματικές. Ο συνδυασμός ταυτόχρονης χορήγησης ενδο-αρθρικά και ενδο-οστικά PRP, δεν ήταν κλινικά ανώτερη στους 2 μήνες, παρουσίαζε όμως ανώτερα κλινικά αποτελέσματα στους 5 κα 12 μήνες, σε σύγκριση με την ενδο-αρθρική μόνο χορήγηση PRP. Sanchez M. et al: Treating Severe Knee Osteoarthritis with Combination if Intra-Osseous and Intra-Articular Infiltrations of Platelet-Rich-Plasma: An Observational Study.Cartilage, 2019, Apr. 10(2)245-253.
2. Σάπκας Γ., Ενδο-αρθρική Έγχυση Συμπυκνώματος Μυελού των Οστών
3. Σάπκας Γ., Αρθρίτιδα της Ποδοκνημικής Άρθρωσης αντιμετωπισθείσα δια Ενδο-αρθρικής Έγχυσης P.R.P.
4. Σάπκας Γ., Αντιμετώπιση τηε Αρθρίτιδας του Ισχίου με Μεσεγχυματικά Βλαστοκύτταρα.
5. Σάπκας Γ., Αντιμετώπιση Άσηπτης Νέκτωσης της Μηριαίας Κεφαλής του Ισχίου με χρήση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων (MSCs).
6. Σάπκας Γ., Ενδο-αρθρική Έγχυση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων σε αρχόμενη Οστεοαρθρίτιδα Γόνατος.