Χονδροπάθεια (Δ) ισχίου αντιμετωπισθείσα με ενδαρθρική έγχυση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων (MSCs) από λιπώδη ιστό (ACS)

Χονδροπάθεια (Δ) ισχίου αντιμετωπισθείσα με ενδαρθρική έγχυση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων (MSCs) από λιπώδη ιστό (ACS)

 

Περίπτωση: Γυναίκας 24 χρονών

Η πάσχουσα από παιδικής ηλικίας ασχολείτο συστηματικά με το χορό τον οποίο αργότερα εξασκούσε επί επαγγελματικής βάσης τόσο σαν χορεύτρια κλασσικού χορού όσο και ως εκπαιδεύτρια. Από την ηλικία των 17 χρόνων, άρχισε να αιτιάται ενοχλήσεις στην περιοχή των κατ΄ισχίων αρθρώσεων, ιδιαίτερα στη δεξιά. Οι ενοχλήσεις της έγιναν  προοδευτικά εντονότερες, δια΄αυτό και μετά από ακτινολογικό έλεγχο που περιελάμβανε απλές ακτινογραφίες και Μαγνητική Τομογραφία του Δεξιού ισχίου, υποβλήθηκε σε Νοσοκομείο της Δυτικής Ευρώπης σε αρθροσκοπική διερεύνηση της δεξιάς κατ΄ισχίον άρθρωσης σε ηλικία 22 χρονών. Όπως αναφέρεται στο πρακτικό της χειρουργικής επέμβασης, διαπιστώθηκε μερική αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου της άρθρωσης στο άνω-έξω τμήμα της κοτύλης και αρχόμενη φθορά του αρθρικού χόνδρου της κοτύλης και της μηριαίας κεφαλής.Η αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου αποκαταστάθηκε δια συρραφής, εγένετο δε επιπλέον trimming της άνω-έξω αρθρικής περιοχής της κοτύλης, για να αποφευχθεί η πρόσκρουση της μηριαίας κεφαλής με την κοτύλη κατά την μεγάλη απαγωγή της κατ΄ισχίον άρθρωσης. Όπως διαπιστώνεται από το ιστορικό της πάσχουσας, της δόθηκαν οδηγίες για προσεκτική επανακινητοποίηση της άρθρωσης αποφεύγοντας την υπερκαταπόνηση αυτής.

Γενικά, η μετεγχειρητική πορεία αρχικά για αρκετούς μήνες υπήρξε ομαλή, προοδευτικά όμως  επέστρεψαν οι ενοχλήσεις. Ουσιαστικά η υποτροπή ήταν απότοκος της υπέρμετρης απαγωγής των μηρών σε σχέση με την πύελο, γεγονός που οδήγησε στην πρόσκρουση των μηριαίων κεφαλών στις έξω περιοχές της κοτύλης. Είναι φυσικό αυτή η πρόσκρουση να προκαλούσε φθορά στους αντίστοιχους αρθρικούς χόνδρους της κοτύλης και της μηριαίας κεφαλής.

Οταν εξετάσθηκε η πάσχουσα μετά δύο περίπου χρόνια διαπιστώθηκαν κλινικο-ακτινολογικά τα εξής :

Είχε πόνο περιορισμένο όταν ήταν σε κατάσταση ηρεμίας και κατάκλιση, ενώ αυξανόταν σημαντικά επί παρατεταμένης ορθοστασίας και βάδισης. Ο πόνος της γινόταν πολύ έντονος κατά την διάρκεια των επαγγελματικών της υποχρεώσεων σαν καθηγήτρια χορού, οπότε αναγκαζόταν να πραγματοποιεί συχνότατα μεγάλη απαγωγή των ισχίων. Συχνά ελάμβανε αντιφλεγμονώδη φάρμακα για να μειώσει τις ενοχλήσεις της.

 

 

Εικόνα 1 (α,β,γ) 

Μαγνητική Τομογραφία του (Δ) ισχίου – Ακολουθία Τ2

Μετωπιαία (Coronal) λήψη

Παρατηρείται στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, στην άνω-έξω περιοχή της (Δ) κατ΄ισχίον άρθρωσης. Δεν υφίσταται φθορά του υποχονδρίου οστού στις αρθρικές επιφάνειες της κοτύλης και της μηριαίας κεφαλής. Υπάρχουν ερωτηματικά όσον αφορά τον επιχείλιο χόνδρο της άρθρωσης και την κατάσταση του αρθρικού χόνδρου.

 

Αποφασίσθηκε να γίνει σε πρώτη φάση αρθροσκοπική διερεύνηση της (Δ) κατ΄ισχίον άρθρωσης και σε δεύτερη ενδαρθρική έγχυση αυτόλογων Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων προερχόμενων απο το λιπώδη ιστό.

Σε πρώτη φάση, βάσει του προγράμματος έγινε αρθροσκοπική διερεύνηση της (Δ) κατ΄ισχίον άρθρωσης.

Διαπιστώθηκε :

α.  Φθορά του αρθρικού χόνδρου της κοτύλης και της μηριαίας κεφαλής, στην περιοχή που αντιστοιχεί στο σημείο επαφής αυτών κατά την απαγωγή και έξω στροφή του ισχίου.
β.   Στοιχεία υμενίτιδος.
γ.  Στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος στην άνω-έξω περιοχή της άρθρωσης, όπου είχε δημιουργηθεί οστεοφυτική ανάπτυξη στην περιοχή αυτή της κοτύλης.

 

Αρθροσκοπικά πραγματοποιήθηκε trimmimg της οστεοφυτικής περιοχής της κοτύλης, ώστε να διευρυνθεί ο μεσάρθριος χώρος και να γίνεται ανετότερα η απαγωγή και έξω στροφή της μηριαίας κεφαλής-μηρού.

Κατά την πρώτη φάση έγινε επίσης δια ειδικής τεχνικής λήψη μικρής ποσότητας υποδορίου λίπους απο την κοιλιακή χώρα, το οποίο δόθηκε σε εργαστήριο για καλλιέργεια, προκειμένου να αυξηθεί ο αριθμός των Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων.

Ακολούθως, εξήλθε αυθημερόν του Νοσοκομείου με τη σύσταση να βαδίζει με τη βοήθεια βακτηρίων βραχίονος-αντιβραχίου και μερική φόρτιση του σκέλους για δύο εβδομάδες.

Μετά τρείς εβδομάδες απο την 1η φάση, ακολούθησε η 2η φάση της θεραπευτικής αγωγής. Η καλλιεργηθείσα επί 21 ημέρες ποσότητα λίπους, προετοιμάσθηκε καταλλήλως ώστε να αυξηθεί ο αριθμός των,λιπώδους προελεύσεως, Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων.

Η έγχυση αυτών έγινε διαδερμικά υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο εντός της άρθρωσης του ισχίου. Εξήλθε αυθημερόν του Νοσοκομείου, με την οδηγία να βαδίζει με βακτηρίες χωρίς φόρτιση του σκέλους επί 15θήμερο και να μη λάβει αντιφλεγμονώδη φάρμακα κατά το ίδιο χρονικό διάστημα. Της συνεστήθη όμως να ακολουθεί πρόγραμμα ασκήσεων όλων των μυών του κορμού-ισχίων και κάτω άκρων.

 

 

 

Εικόνα 2

Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο γίνεται έγχυση των Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων μέσα στη κατ΄ισχίον άρθρωση.

 

Μετά 30 ημέρες, άρχισε να επανέρχεται προοδευτικά και ηπίως στις επαγγελματικές δραστηριότητες. Της συνεστήθη για ένα τρίμηνο να αρκεσθεί στο ρόλο της καθοδηγήτριας των γυμναζόμενων χωρίς να συμμετέχει ενεργά στις ασκήσεις.

Μετά το πρώτο τρίμηνο, ενεργοποιήθηκε σταδιακά περισσότερο, αποφεύγοντας να φθάσει στο μέγιστο βαθμό κινήσεων των ισχίων της σε απαγωγή και έξω στροφή.

 

Κατά τη κλινικο-ακτινολογική εξέταση μετά ένα έτος, διαπιστώθηκαν τα εξής :

Κλινικά ήταν σαφώς πολύ λιγότερο επώδυνη η οιαδήποτε κίνησή της και είχε τη δυνατότητα να παραμένει επί μακρόν πιο άνετα σε ορθοστασία και βάδιση.

Γενικά οι ενοχλήσεις στην περιοχή του (Δ) γλουτού-ισχίου ήταν πολύ λιγότερες και πολύ αραιά ελάμβανε αναλγητικά-αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

 

 

 

 

Εικόνα 3 (α,β)

Ακτινογραφίες λεκάνης-ισχίων

α.  Προσθιοπισθία σε ουδέτερη θέση Παρατηρείται μικρή στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος του Δεξιού ισχίου, σε σύγκριση με το Αριστερό.

β.  Προσθιοπισθία ακιτνογραφία σε απαγωγή 35 μοιρών Δεν παρατηρείται ιδιαίτερα σκλήρυνση των αρθρικών επιφανειών του Δεξιού ισχίου σε σχέση με εκείνων του Αριστερού ισχίου.

 

Η ασθενής προοδευτικά επέτεινε τις επαγγελματικές δραστηριότητες, αποφεύγοντας για ένα ακόμη χρόνο τις υπερβολικά ακραίες θέσεις των κάτω άκρων,ώστε να αποφευχθεί η πρόσκρουση των μηριαίων κεφαλών στις κοτύλες. Γενικά δείχνει ότι είναι πολύ ευχαριστημένη από την μέχρι τώρα εξέλιξή της.

 

Παρατηρήσεις

 

1. Ωρισμένες επαγγελματικές δραστηριότητες μπορεί να προκαλέσουν συχνά κακώσεις στον αρθρικό χόνδρο, λόγω αυξημένης καταπόνησης των αρθρικών επιφανειών. Σε αυτές υπάγεται και ο κλασσικός χορός όπου η μεγάλη απαγωγή και έξω στροφή των ποδιών, φέρνει τις αρθρικές επιφάνειες της μηριαίας κεφαλής και της κοτύλης σε μεγάλη πίεση και το σημαντικότερο εντός ελαχίστου χρόνου, σχεδόν εντός δευτερολέπτων ή και δέκατα των δευτερολέπτων. Επί πλέον αυτές οι επαναλαμβανόμενες καταπονήσεις, είναι δυνατόν να προκαλέσουν και άλλες κακώσεις, όπως είναι αυτές που αφορούν τον επιχείλιο χόνδρο της άρθρωσης (Labrum).

2. Ο έλεγχος δια Μαγνητικής Τομογραφίας δεν μπορεί να δώσει πλήρεις πληροφορίες όσον αφορά την κατάσταση του αρθρικού χόνδρου και γενικότερα τη κατάσταση της άρθρωσης, γι΄αυτό επιβάλλεται να γίνει αρθροσκοπική διερεύνηση αυτής.

3. Όπως έχει ήδη σημειωθεί στο ιστορικό της πάσχουσας, αυτή είχε υποβληθεί σε νεαρή ηλικία, στα 20 σχεδόν χρόνια της, σε αρθροσκοπική διερεύνηση του (Δ) ισχίου και συρραφή του αποκολληθέντος επιχειλίου χόνδρου της άρθρωσης.

4. Η υποτροπή των ενοχλήσεων ήταν αναμενόμενη, διότι είχε προκληθεί στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, ιδιαίτερα στην άνω-έξω περιοχή της άρθρωσης, εκεί όπου η μηριαία κεφαλή συναντά τη κοτύλη, στην απαγωγή και έξω στροφή της μηριαίας κεφαλής-σκέλους.

5. Τη τελευταία δεκαετία, έχει γίνει χρήση των Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων που λαμβάνονται από τον μυελό των οστών ή από τον λιπώδη Ιστό. Η ουσιαστική διαφορά μεταξύ των δύο, είναι ότι από τον μυελό των οστών είναι δυνατόν ευθύς εξ΄αρχής να ληφθεί μεγάλη ποσότητα αίματος, από το οποίο θα παρασκευασθεί το εγχεόμενο συμπύκνωμα το οποίο είναι πλούσιο σε Μεσεγχυματικά Βλαστοκύτταρα (BM-MSCs). Όταν χρησιμοποιείται λιπώδης ιστός, επειδή η λαμβανόμενη ποσότητα είναι πολύ λίγη ( 1-2 ml), καθίσταται αναγκαία η καλλιέργειά του για 21-30 ημέρες, ώστε να αυξηθεί η ποσότητα των Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων (AM-MSCs). Περισσότερες πληροφορίες περί των Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων (MSCs) που λαμβάνονται απο το μυελό των οστών και απο το λιπώδη ιστό, υπάρχουν στο Site : www.sapkasgeorge.gr (1).

6. Είναι πολύ πρώιμο φυσικά να εξαχθούν συμπεράσματα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της δράσης των Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων στις πρώιμες εκφυλίσεις του αρθρικού χόνδρου, όταν ιδιαίτερα εξακολουθούν να υφίστανται οι γενεσιουργοί παράγοντες της φθοράς του αρθρικού χόνδρου.

7. Υπάρχουν ωστόσο ενθαρρυντικές πληροφορίες που έρχονται απο τη διεθνή βιβλιογραφία. Οι Veronesi et al.(2) έγραψαν ότι τα ώριμα Μεσεγχυματικά Βαστοκύτταρα που προέρχονται απο το λιπώδη ιστό, θα πρέπει να θεωρούνται σαν μία εναλλακτική πηγή χονδροκυττάρων. Οι Terr Huurne et al.(3) έγραψαν οτι μία μόνη ενδαρθρική έγχυση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων από τον λιπώδη ιστό (ASCs) στα αρθριτικά γόνατα πειραματόζωων, περιορίζει ή εμποδίζει την πάχυνση του αρθρικού υμένα και τον σχηματισμό οστεοφύτων που προκαλούν περαιτέρω καταστροφή των συνδέσμων και του αρθρικού χόνδρου. Οι Koh et al.(4), μελέτησαν σε ανθρώπους τα κλινικά και ακτινολογικά αποτελέσματα της ενδαρθρικής έγχυσης-στα γόνατα με αρθρίτιδα- αυτόλογων Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων, τα οποία ελήφθησαν από τον υπο-επιγονατιδικό λιπώδη ιστό. Διεπίστωσαν οτι επετεύχθη μείωση του άλγους και αύξηση του εύρους κίνησης των γονάτων.

8. Στην πλέον πρόσφατη (5) πολυκεντρική μελέτη που ήταν ανασκόπηση (Review) 491 δημοσιεύσεων επί της χρήσεως των Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων, κατέστη αρκετά φανερή η ικανοποιητική δράση αυτών στην αρχόμενη αρθρίτιδα των μεγάλων αρθρώσεων ισχίων και γονάτων.

9. Συμπερασματικά, η ενδαρθρική έγχυση ομολόγων Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων προερχόμενων από το λιπώδη ιστό, προσέφερε ουσιαστική βοήθεια στη λειτουργικότητα της κατ΄ισχίον άρθρωσης της πάσχουσας.

 

 

Βιβλιογραφία

 

1. Site: www.sapkasgeorge.gr
2. Veronesi F, Maglio M, Tschon M, Aldini NN, Fini M. : Adipose-derived mesenchymal stem cells for cartilage tissue engineering: State-of-th-art in vivo studies.J.Biοmed Mater Res A, 2013 Jul 27.doi 10.1002/bm.a.34896.
3. Ter Huurne M, Schelbergen R, Blattes R, Blom A, de Munter W, Grevers L, Jeanson J, Noel D, Casteilla L, Jorgensen C, van den Berg W, van Lent P. : Intra-articular injection of adipose stem cells cause anti-inflammatory and chondro protective effects in an experimental model of osteoarthritis. Arthritis Rheum.2012 Sep 7 doi:10.1002/art.34626
4. Koh YG, Jo SB, Kwon OR, Suh DA, Lee SW, Park SH, Choi YJ. : Mesenchymal stem cell injections improve symptoms of knee osteoarthritis. Arthroscopy 2013 Apr:29(4) : 748-55.doi:10.1016/j.arthro 2012.11.017.
5. Laxmaiah Manchikanti et al.,: Bone Marrow Concentrate (BMC) Therapy in Musculoskeletal Disorders : Evidence-Based Policy Position Statement of American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP). Pain Physician 2020:23:E85-E131.ISSN 2150-1149

Leave a reply →